干地黄八两(24g)薯蓣(即山药)四两(12g)山茱萸四两(12g)泽泻三两(9g)茯苓三两(9g)钍丹皮三两(9g)桂枝一两(3g)附子炮,一两(3g)

上八味,末之,炼蜜和丸,梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。

方中重用干地黄滋补肾阴,填精益髓,使肾中真阴得复,善疗肾阴不足。附子温壮阳气,助阳化气,使肾中真阳得补,善疗肾阳不足,与千地黄相用,乃阴中求阳,阳中求阴,阳生阴化,使肾中阴阳互根互化,以达肾气主持阴阳和合。山药补脾益气,使脾生化气血以填补肾精,使肾精盈满以化生肾气,与干地黄相伍,使阴得气而化生;与附子相伍,助阳以补阳。桂枝温阳通阳,助附子以壮阳。山茱萸强健筋骨而固精,与干地黄相伍,以补肾阴;与附子相伍,以补肾阳。泽泻泻干地黄之滋腻,以冀补而不壅。茯苓既助山药益气,又渗利山药之壅滞。丹皮既助滋阴药以养阴,又制约温澡药之伤阴。诸药相伍,既滋肾阴,又补肾阳,相互为用,温而不燥,滋而不腻,共疗肾阴阳不足证。

本方配伍特点是:一是温阳药与补气药相伍,使阳得气而补即补阳也;二是补阴药与补阳药相伍,乃阴中求阳,阳中求阴,阴阳互化互补;三是滋补药与泻利药相伍,使滋补而不滑。随证加减用药:若阳瘿者,加淫羊囊、补骨脂、巴戟天以助壮阳起疫之力;若下肢肿者,加牛膝、车前子;若口渴明显者,加知母、龟版;若头晕者,加枸杞子、菟丝子,等。

钱乙《小儿药证直诀笺正》:“仲师八味,全为肾气不充,不能鼓舞真阳,小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳;地黄滋养阴液;萸肉收摄耗散;而即以丹皮泄导湿热,茯苓、泽泻渗利膀胱;其用山药者,实牌以堤水也。立方大旨,无一味不从利水着想。方名肾气,所重者在一气字。故桂、附极轻,不过借其和熙,吹嘘肾中真阳,使溺道得以畅遂。”

《金匮要略心典》:“八味肾气丸补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水,乃补下治上之良剂也。”

本方具有温补肾阳、滋补肾阴功效,主治阴阳俱虚证,可以治疗循环系统之冠心病心动过级、高血压、高血脂症中风后遗症、脑血管病等;泌尿系统之急、慢性肾炎、肾功能不全、膀胱颈部硬变、尿毒症、神经性膀胱炎等;内分泌系统之甲状酿功能低下、糖尿病、肾上腺皮质功能减迟、醛固酮增多症等;消化系统之肝硬化失代偿、晚期肝癌等;男科之前列腺肥大、造精机能低下症、精子减少症、性神经衰弱等;妇科之更年期综合症、子官肌瘤等;以及老年性白内障、荨麻疹、溃疡性口疮、多发性骨糖炎等病证而见上述证机者。

第三节血痹证治

血痹即气血营卫虚痹证的病因病机及其基本脉证

问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则怠。(第六1)

本条论气血营卫虚痹证的病因病机及其基本脉证。文中首先从问答的形式论血痹即气血营卫虚痹证,接着论气血营卫虚痹证的病因:“夫尊荣人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,遂得之。”即病者素体脏牌气血虚弱,外邪乘机而客人,并与气血营卫相搏。其审脉要点是:“但以脉自微涩,在寸口关上小紧。”并暗示治疗气血营卫虚证,应侧重在气在卫,其治既可用汤剂,又可用针刺,结合具体病证,亦可针药并行,其治疗效果则更好。

辨“骨弱肌肤盛”即外强中干之意,言骨者,以指内;言肌肤者,以指外。借以论述素体内在脏腑气血虚弱,而外貌且似正常人一样。此类病人若因劳累过度,极易损伤气血,外邪也极易乘机侵入而发病。审文中言:“宜针引阳气”,阳气者,卫气也,以揭其治重在调卫气是也。

《医宗金鉴》:“尊荣入,谓膏梁之人,素食甘肥,故骨弱肌肤盛重,是以不任疲劳,疲劳则汗出,汗出则赓理开,亦不胜久卧,卧则不时动摇,动摇则加被微风,亦遂得以汗之,此膏梁之入,外盛内虚,虽微风小邪,易为病也,然何以知病血痹也,但以身体不仁,脉自微涩,则知邪凝于血故也。寸口关上小紧,亦风寒微邪应得之脉也。针能导引经络,取诸痹,故宜针引气血,以污其邪,令脉不涩而和,紧去邪散,血痹自通也。

二、气血营卫虚痹证的证治

血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪挂桂五物沥主之。(第六2)

本条论气血背卫虚痹证的证治。文中首先论“血痹”,又言“阴阳俱微”,以揭病变的主要矛盾方面是虚,其虚当是气血俱虚证,所言阴阳者,以阴阳代气血营卫也。

辨气血营卫虚痹证的要点是:“寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状。”其证机是气不得温煦,血不得滋养,肌肤营卫不得所养,卫不得固护,营不得使卫;其治以黄芪桂枝五物汤,益气补血,温经通痹。

辨气血营卫虚痹证的常见证候有四肢麻木不仁或疼痛,每因劳累而加重,身体疲倦,四肢无力,面色不荣,头目昏沉,或汗出,或肌肉抽搐,舌淡,苔薄白,脉沉弱。由于其证候表现有类似风湿痹证,故当鉴别诊断。

文中言:“如风痹状”,既喑示辨气血营卫虚痹证有似风湿痹证的表现,又暗示辨气血营卫虚痹证当与风湿痹证相区别。

辨痹证一般称为风湿痹证,其证机是风湿或夹寒或夹热痹阻经脉不通,治疗当祛风活血通络为主。而本条所言痹证当指气血营卫不得滋养经脉,经脉滞涩而不通,不同于风混痹证,故当详辨证机以别之。

《医亲金鉴》:“此承上条,互详脉证,以明其治也。上条言六脉微涩,寸口关上小紧,合而观之,可知血痹之脉浮沉、寸口、尺中俱微俱涩俱小紧也。微者,虚也,涩者,滞也,小紧者,邪也,故血痹应有如是之诊也。血痹外证,亦身体顽麻,不知痛痒,故曰如风痹状。”

益气补血,温经通闭。

黄芘桂枝五物汤

黄芪三两(9g)芍药三两(9g)桂枝三两(9g)生姜六两(18g)大枣十二枚

上五味,以水六升,煮取二升。温服七合,日三服。

方中黄芪补益肺脾肾,以资气血生成之源,益气而顾护营卫,并滋养肌肤,和调内外,通行上下,善补气生血。桂枝温达阳气,通畅气血,与黄芪相用,益气温阳助阳,通经而益气血,和营卫,善疗气血营卫虚痹证。芍药养血补血,敛阴和营,与黄芪相用,益气补血;与桂枝相用,益气血而调营卫。生姜温通阳气,散寒通经,与桂枝相用,倍增温阳散寒;与芍药相用,补血而不腻。大枣益气补中,生化气血,与黄芪相用,以补气生血;与芍药相用,以补血益气,并调和诸药。诸药相用,以益气补血,调和营卫,温经通闭。

随证加减用药:若汗出者,加牡蛎、五味子;若血虚明显者,加当归、川苧;若头晕者,加白术、半夏;若肌肤麻木不仁明显者,加通草、人参,等。

《金匮要略论注》:“以桂枝壮气行阳。芍药和阴。姜枣以和上焦营卫,协力驱风,则病源拔,而所人微邪,亦为强弩至末矣。”

《金匮要略方论本义》:“以黄芪为主固表补中,佐以大枣。以桂枝治卫升阳,佐以生姜。以芍药入荣理血,共成厥美,五物而荣卫兼理,且表里荣卫胃阳亦兼理矣。”

本方具有益气补血、温经通闭功数,主治气血营卫虚弱证,可以治疗多发性神经根炎、末梢神经炎、面神经麻痹、皮肤炎、中风后遗症、上肢肌肉震颤、颈性眩晕等病证而见上述证机者。

第四节虚劳证治

虚劳证基本特征

1.虚劳主脉

夫男子平人,脉大为劳,极虔亦为劳。(第六)

本条辨证精神有二,其一,论虚证有类似正常人,应注重鉴别诊断;其二,论虚劳病证的主脉以及审脉要点。辨虚劳,即指虚弱性疾病,经久不之谓。虚劳证,审其主脉是脉大,大则正气不支也,脉大而按之无力;虚弱性病证,其脉一般不应大,大则其虚至为明显,故称为虚劳;即大虚大弱性病证,其病极虚者,亦称之为劳。极虚之虚芳证,其脉是大而无力,正气外越也

本条所宫“男子”,并非专言男子,当包括女子在内。文中言男子,以揭虚劳病证男子多于女子,也暗示男子虚劳病证,较女子虚劳病证难治,当引起重视。

文中言“平人”,当指外观貌似平常人,但通过仔细审证求机,则知病是虚劳而非平常人也。

《医宗金鉴》:“男子平人,应得四时五脏平脉,今六脉大而极虚,非平人之脉也。然大而无力,劳役伤脾气也;极虚者,内损肾阴精也,此皆欲作虚劳之候,故有如是之诊也。”2.虚劳望诊

男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。(第六4)

本条主要论望诊在诊断虚劳病证的特殊性及其重要性。从望而色即可得知病者证机所在,如病人面部无气血色泽(即而色薄),知其证机是明(渴)血(亡血)虚弱,不能滋荣。其病证特点是动则即嗤(卒喘)、心悸。对此仲景又明确指出辨脉浮不一定都是主表而有主里虚,于此还必须辨清里虚之脉浮,必浮而无力

《金匮要略编注二十四卷):“血乃神之的,营卫之标,若面色薄者,是白而娇嫩无神,乃气虚不统营血于面。阴血虚阳气则盛,虚火上僭,津液不充,则渴,气伤而不摄血,则亡血,虚阳上逆,冲肺卒喘,心营虚而真气不敛,则悸。”

2.阴血虚劳证的基本脉证

男子,脉虚、沉、弦,无寒热,垣气,里急小便不利,面色白,时日暝,兼衄,少腹满,此为劳使之然。(第六)

本条论阴血虚劳证的基本脉证。其基本脉证是脉虚,沉、弦,无寒热,短气,里急,小便不利,而色白,时日瞑,兼衄,少腹满。”其证机是阴血虚弱,阴不得滋,血不得养,

虚热内生而内扰。故仲景曰:“此为劳使之然。”

本条辨证还指出:阴虚生内热,本当面色红,且因病者又有血虚,故其面色不红而白,此乃审阴血虚辨证要点之一也。

本条揭示辨脉弦未必都是主实证,而有主正虚中夹邪热内生者,但以证机以虚为主要方面,当灵活辨之。辨脉虚、沉、弦,既可单见,又可并见,但虚弦之脉不可同时并见。

《金匮要略论注》:“短气里急,仍是元气内虚也,小便不利,肾不能主出也,面色白,血不能荣也,时目瞑,阴火不耐动也,兼衄,阴火迫清道之血也,小腹满,肾不治也,非下元劳极,何以使然。

3.阴血成劳证与季节的辨证关系

劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏刷,秋冬宴,阴寒精自出,疲削不能行。(第六6)

本条论阴虚虚劳证的证候表现与季节变化有一定的内在关系。其基本脉证及特点是:“其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬差,阴寒精自出,疫削不能行。”其证机是阴血虚弱,春夏为阳而伤阴,秋冬为阴面阴内守,若秋冬阴寒太过而伤阳,阳不得固精面精自出,阳不得柔筋而不能行;其治当滋养阴血,兼顾阳气。

本条还暗示,治疗阴血病证,其用药当用寒凉滋润,但贵在适中,若有太过,则易伤阳,引起阴阳两伤证,当引起重视,正如文中所言:“阴寒精自出,痠削不能行”是也。

仲景辨“春夏剧”,主要提示辨阴虚虚劳证,其病证表现有其周期性,季节性,提示辨证不仅注意证候表现,还要重视四季变化对疾病的影响,只有全面认识与了解,才能抓住病变本质所在。

《医宗金鉴》:“此言浮大为劳,以详其症也,手足烦,即今之虚劳五心烦热,阴虚不能藏阳也;阴虚精自出,即今之虚劳遗精,阴虚不能固守也;疫削不能行,即今之虚劳膝酸,削瘦,骨痿不能起味也;夫春夏阳也,阴虚不能胜其阳,故剧;秋冬

阴也,阴虚得位自起,故。

4.虚劳与生育

男子,脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。(第六7)

本条论虚劳与生育,若虚劳病证日久不愈,暗耗阴血阳气,若有消耗太过,则会影响生育,尤其是男子虚劳日久,影响生育则更为明显,正如仲景所言:“男子,脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。”以揭精气内姆,阳气大伤,化源暗耗,生育无能。其治滋阴壮阳,益肾生精。

《金匮要略编注二十四卷):“此以脉断无子也,男精女血,盛而成胎,然精盛脉亦当盛,若浮弱而涩者,浮乃阴虚,弱为真阳不足,涩为精衰,阴阳精气皆为不足,故为精气清冷,则知不能成胎,谓无子也。盖有生而不育者,亦是精气清冷所致,乏明者可不知之而守养精气者乎?

5.虚劳盗汗证

男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗出也。(第六9)

本条辨证精神有二,一则明文论述阴阳两虚证有盗汗即脉虚弱细微者、微者,阳虚也;细者,阴血少也。二则暗示论阳气虚弱证亦有盗汗证。因此,辨盗汗证不能把其尽归于阴血虚证,而有阳虚证,或阴阳两虚证等,故临证只有知此知彼,才能辨清病变本质而治之。

文中同时还揭示,若人有盗汗,即使是正常人,也要引起重视,因其时日日久,则易引起虚劳证。可见,仲景所论“男子平人”具有重要的理论指导意义。

《金匮要略心典》:“平人,不纲之人也,脉虚弱细微,则阴阳俱不足矣,阳不足者不能固,阴不足者不能守,是其人必善盗汗。

虚劳夹痰证的基本脉证

人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之。(第六10)

本条论虚劳夹证的基本脉证。其基本脉证是其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣,马刀侠瘿者。”其证机是虚劳日久,阳气虚弱,阳不化津,津聚为痰,滑经脉,壅阻不通。文中同时指出,虚劳夹痰证的具体证候特征因人而宜,或在背(痹侠背行),其证机是正不足,炎气内生而阻结,着于背部而肆虐经气,经气与痰气相搏而攻冲;或肠鸣,其证机是阳气虚弱,频邪内生,肠中清浊之气为邪所阻而相搏;或在腋下(马刀),其证机是焚气阻滞于经脉,痰气与经气相结于腋下;或在颈(侠瘿),其证机是爽气与经脉之气相结于颈而阻滞不通等,皆当因人而辨。其治当补虚化痰,通达经气。

《金匮要略心典》:“人年五六十,精气衰矣,而病脉反大者,是其人当有风气也。痹侠背行,痹之侠背者,由阳气不足,而邪气从之也。若肠鸣,马刀侠瘿者,阳气以劳而外张,火热经劳而上逆,阳外张,则寒动于中而为肠鸡,火上逆,则与爽相搏而为马刀侠瘿。

阳虚虚劳证

脒沉小迟,名脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚則溏泄,食不消化也。(第六11)

本条论阳虚虚劳证的基本脉证。其基本脉证是“脉沉小迟,名脱气,其人急行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则潜泄,食不消化也。”其证机是阳气虚弱,阳不得温.气不得行,阳虚而生寒,气虚而恶动。其治温阳益气。本文所言“名脱气”,暗示病者气虚证机尤为明显,动则尤甚,故仲景曰:“其人疾行则喘喝”。喘者,气嘴也;喝者,张口呼吸,呼吸气急也。

《医宗金鉴):“脉沉细迟,则阳大虚,故名脱气。脱气者,谓胸中大气虚少,不充气息所用,故疾行喘喝也,阳虚则寒,寒盛于外则四肢不温,故手足逆冷也。寒盛于中,故腹满溏泄,食不消化也。

8肝肾精血亏虚证证机

9脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寰相搏,此名为革;妇人则半产漏下,男子则亡血失精。(第六12)

本条论肝肾精血亏虚证证机。其基本病证是:“妇人则半产漏下,男子则亡血失精,”“脉弦而大”。其证机是肝肾精血亏虚,阴血耗损,阳气因阴精亏虚而日损,阴寒内生而相搏。正如仲景所言:“脉弦而大,弦则为减,人测为芤,,芤为虚,虚寒相搏。”其治滋肾精,补肝血,兼顾阳气。

本条指出辨革脉病理病证特点是,既弦又大,弦主阴寒内生,大为阴精阳气虚弱,正气虽虚,但仍能与阴寒相搏的病理特征。

本条暗示,辨肝肾精血亏虚证,因其证机复杂,其病理则直接影响男女生育,即“妇人则半产漏下,男子则亡血失精”之义,对此要有足够的认识和理解

《金匮要略论注》:“谓脉之弦者,卫气结也,故为减为寒。脉之大者,气不固也,故为芤为虚,至弦而大,是初按之而弦,弦可以候阳,稍重按之而大,大可以候阴。不问而知其上为实邪,下为正虚,故日寒虚相搏,此名为革,谓如皮革之上有下空也。下既虚则无阳以流之,血不循行经络而下漏,男女一体,故过妇人半产漏下,男子勋亡血,血下遗如亡也。”

虚劳证治

心肾虚寒失精证的证诒及其有关类似证的辨证

夫失精家少腹弦急,阴头寒,日眩,发落,

咏极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。唇得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。(第六8)

本条论心肾虚寒失精证的证治及其有关类似证的辨证。辨心肾虚寒失精证的要点是“少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟。”审证是心肾虚寒失精证,其证机是心阳虚不得主持神明内守,肾有寒不得固藏精气,心肾不交,寒气充斥,精不上奉;其治以桂枝加龙骨牡蛎汤,调和心肾,固摄心肾。

本条在辨心肾虚寒失精证的冋时,明确指出,虚寒下利清谷证及亡血证因其病证表现有类似心肾虚寒失精证,对此一定要识别真伪,要不被类似现象所困惑,能够抓住病变症结所在,以法选用切中证机的方药。辨证的关键不在于会辨病证表现,而在于能辨类似病证,并能同中求异,审证求机。

本条在辨证时还指出,女子心肾虚寒失精证的具体表现是“梦交”,其证机是肾气虚弱不上奉于心,心气不得肾气相和而妄动,心气欲动而动情则梦交;而男子的具体病证表现则是“失精”,其证机是心气虚弱不能主持于下,肾气不得主持封藏于精,精气外泄外溢;其治以桂技加龙骨牡蛎汤,即可以达到预期治疗目的。辨心肾虚寒失精证主脉,以具体病证特征则有不同的表现,有是脉极虛芤迟,有是脉得诸芤动微紧,均当灵活辨证,不可固执面而失全局。辨“脉极虚芤迟”,其证机是心气虚弱不能主持血脉,肾气虚弱不能激发经脉,经气脉气空虚无主,故脉极虚芤迟。

审“脉极虛芤迟”,既主心肾虚寒失精证,又主阳虚下利清谷证,还主亡血证即血虚证,更主精气失藏证,对此要有足够的认识。但同时还要知道心肾虚寒证,阳虚下利清谷证,亡血证,失精证既可见于“脉极虚芤迟”,又可见于“脉得诸芤动微紧”,对此也要有足够的认识与了解。

《金匮要略心典》:“脉极虚芤迟者,精失而虚及其气也,故少腹弦急,阴头寒,而目眩;脉得诸芤动微紧者,阴阳并

乖而伤及其神与精也,故男子失精,女子梦交,沈氏所谓劳伤心气,火浮不敛,则为心肾不交,阳浮于上,精孤于下,火不摄水不交自泄,故病失精,或精虚心相内浮,扰精而出,则成梦交者是也

调和阴阳,固摄心肾

桂枝加龙骨牡蛎汤

桂枝芍药生姜各三两(各9g)甘草二两(6g)大枣十二枚龙骨牡蛎各三两(各9g)

上七味,以水七升,煮取三升。分温三服

方中桂枝温补心阳而下固于肾。牡蛎固涩肾气敛精而止遗,与桂枝相用,一通一涩,通则交心肾,涩则敛精气。芍药收敛阴气,补血育阴,和畅血脉。生姜宣通上下以交通阴阳,散寒而温阳,与桂枝相用,以增温阳固摄。龙骨安神定志,使神明收藏于下以固肾精,并使肾气主持藏精,与牡蛎相用,以增固涩止遗,收敛阴精。甘草益气,与桂枝相用,以辛甘化阳补阳,使神明内藏而主宰于肾;与牡蛎相用,补益肾气而固精。大枣补益中气,与甘草相用,补益心肾,使心肾相交,阴阳相济,并能调和诸药。诸药相伍,温上以固下,安神以止遗,以治心肾虚寒失精证。

随证加减用药:若气虚明显者,加人参、黄芪;若血虚明显者,加当归、熟地;若肾虚者,加何首乌、补骨脂;若遗精明显者,加山萸肉、金樱子,等。

《金匿要略论注》:“故以桂枝、芍药通阳固阴。甘草、差、枣和上、中焦之荣卫,使阳能生阴,而以安肾宁心之龙骨牡蛎为补阴为主

《金匮耍略心典》:“桂枝汤能补虚调阴阳,加龙骨牡蛎者,以失精梦交,为神情间病,非此不足以收敛其浮越也。”

本方具有调和阴阳、固摄心肾功效,主治心肾虚寒证,珂以治疗精神、神经系统之癲痫、神经衰弱、遼病等;循环

系统之病毒性心肌炎、心脏病、功能性早搏、心肌劳损等;消化系统之上消化道出血、慢性肠炎、胃溃疡等;呼吸系统之支气管炎支气管哮喘等;内分泌系统之甲状腺机能亢进、特发性多汗症等;男科之前列腺肥大、慢性前列腺炎等;妇科之梦交症、产后血崩带下等;以及遗精、斑秃、荨麻疹、百合病、奔豚病等病证而见上述证机者。

气血虚内热证的证治

虚劳里急,悸,衄,腹中疼,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干,口燥,小建中汤主之。(第六1)

本条论气血虚内热证的证治。辨气血虚内热证的常见证候如“里急,悸,衄,腹中疼,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,烟干,口澡?其证机是气血虚弱,气虚而不运,血虚而不行,虚热内生,热逆经气而伤津。其证候表现错综复杂,既有上焦病证,又有中焦病证,还有下焦病证,更有肢体病证,其辨稍有疏忽,即有可能被错综复杂的病证表现所迷惑,导致抓不住病变的症结。对此辨证只要认清病变症结是气血虚内热证,即可以法选用小建中汤,补益气血,常常收到预期治疗效果。可见,只有辨清这一系列错综复杂的病证表现证机所在,才能选用恰当的方药。

《金匮要略直解》:“里急腹中痛,四肢痛,手足烦热,牌虚也;悸,心虚也;衄,肝虚也;失精,肾虚也;咽干口

燥,肺虚也。此五脏皆虚,而土为万物之母,故先建其脾土……使营卫流行,则五脏不失权衡而中气斯建矣。

1.脾胃虚寒证以气虚为主的证治

虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。(第六14)

本条论脾胃虚寒证以气虚为主的证治。辨脾胃虚寒证以气虚为主常见的证候表现有胃院或腹隐隐作痛或急痛,喜温喜按,疼痛因劳累而加重,饮食不振,四肢无力,倦怠,或自汗或盗汗,或身重,或手足不仁,面色萎黄,大便溏,舌淡,若薄白,脉弱。其审证要点是疼痛因劳累而加重,其证机是牌气虚气,温养气血。本条论“虚劳里急,诸不足”,其言“诸不足”,当指牌胃虚寒证以气虚为主者,并非言所有诸不足病证,对此要有清醒的认识,不得有丝毫模糊不清。

文中言“里急”,里指脾而言,即牌胃虚寒,阳气虚不得温煦寒气凝滞经脉不通,故病证表现急迫不舒为主。

《金匮要略心典》:“里急者,里虚脉急,腹中当引痛也;诸不足者,阴阳诸脉并俱不足,而眩、悸、喘喝、失精、亡血等证,相因而致也,急者缓之必以甘,不足者补之必以温,而充虚塞空,则黄芪尤为专长也。

补中益气,温养气血。

黄芪建中汤

桂枝去皮,三两(9g)甘草炙,二两(6g)芍药六两(18g)生姜切,三两(9g)大枣擘,十二枚胶饴一升(70ml)黄芪一两半(4.5g)

上七味,以水七升,煮取三升,去滓。内,更上微火消解。温服一升,日三服。呕家,不可用建中汤,以甜故也。气短,胸满者,加生姜;腹满者,去枣,加获苓一两半:及疗肺虚不足,补气加半夏三两。

方中黄芪补脾胃而建立中气,生化气血以治本。胶饴甘平,补脾之虚,缓脾之急,建立中气,善于补血,与黄芪相用,使血得气而化生。芍药养血补血,与胶饴相用,生化气血;与黄芪相用,使气血互为化生。桂枝温阳化气,与芍药相用,以补血化气;与胶饴相用,温补脾胃以生化气血。生姜温腰牌周之气,与桂枝相用,则助阳以化气。大枣补益牌胃,和合中气。甘草益气与大枣相用,以增补气;与芍药相用,以化生阴血;与胶怡相用,血又补气,并调和诸药。诸药相伍,使气从血中而生,血从气中而化,相互为用,以建其功。

随证加减用药:若病者气短、胸满因于寒气充斥,壅滞气机运行者,加大生姜用量,以散寒和中气;若腹满因于湿邪阻滞,当去大枣之墓涩,加茯苓以健脾渗湿,使湿有所去;若肺气不足者,加茯苓脾益肺,即培土生金,使肺气以荣;若湿邪梗阻中气,中气因湿阻而生成不足者,当加半夏以燥湿理脾和胃,以达补气之效。

《金匮今释》:“黄芪能振奋肌表之正气,转输其津液,诸肌表不足者,皮肤干,不润泽,卫气不足以固腠理,津液以自汗盗汗而耗损,用黄芪振正气,回津液,固赎理

本方具有补中益气、温养气血功效,主治脾胃虚寒证,可以治疗消化系统之慢性菱缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、胃粘膜脱垂、胃大部切除后倾倒综合症、胃轻综合症、胃、十二指肠球部溃疡、慢性肝炎、乙肝病毒携带者等;循环系统之室性早搏、心绞痛、再生障碍性贫血等;妇科之带下症、崩漏等;五官科之过做性鼻炎、慢性化脓性中耳炎,以及血卟啉病等病证而见上述证机者。

肾阴阳俱虚腰痛证的证治

虚劳,腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气九主之。(第六15)

本条论肾阴阳俱虚腰痛证的证治。其基本脉证是腰痛,少腹拘急,小便不利。”审证要点是:“腰病”,其证机是肾阳虚既不得温煦其府,又不得气化水液,阴虚既不得滋养其筋脉,义不得涨养其府:其治以肾气丸,温补肾阳,滋补

文中言“虚劳”,并非是指所有虚劳,而是指肾气虚弱引起的病证表现。辨腰痛病证,其证机有许多,临证一定审证求机,针对证机而治之

《金匮要略直解》:“腰者,肾之外候,肾虚则腰痛,肾与膀胱为表里,不得三焦之阳气以决渎,则小便不利,而少腹拘急,州都之官亦失其气化之职,水中真阳已亏,肾间动气已损,是方益肾间之气,气强则便溺行而小腹狗急亦愈矣。”

2.阴阳气血俱不足证及兼论阴阳气血俱不足证与太阳病证相兼的证治

虚劳,诸不足,风气百疾,薯蓣九主之。(第六16)

本条主要论述阴阳气血俱不足证及兼论阴阳气血俱不足证与太阳病证相兼的证治。辨阴阳气血俱不足证,文中仅言:“虚劳,诸不足。”未论述具体病证表现,但在辨证时一定要参合气虚辨证、血虚辨证、阴虚辨证、阳虚辨证等内容,可在辨证时重在审证求机是阴阳气血俱虚证,不必证候悉俱。审证是阴阳气血俱不足,其证机是气虚弱不得温煦,阴血亏虚不得滋养;其治以薯预丸。

本条另一辨证精神是辨表里兼证。从仲景所言“风气百疾”以在外有太阳病或为太阳中风证,或为太阳伤寒证,或太阳温病证等,辨表里兼证,表为太阳病,里为阴阳气血俱不足证,其证机是

在表太阳营卫为邪所客,在里阴阳气血俱虚而不得滋荣。其治以薯蓣丸,均可达到治疗目的。这是因为薯蔬丸方药配伍的特殊作用关系而决定的,因方药配伍在用解表药时有寒热,适当调整方中用量,即可达到治疗效果。

《金匮发微》:“虚劳,诸不足,是为正虚,风气百疾,是为邪实,正虚则不胜表散,邪实则不应调补,此尽人之所知也。若正虚而不妨达邪,邪实而仍应补正,则非尽人所知也。”

《金匮要略方论本义》:“盖人之元气在肺,元阳在肾,既剥削则难于逮复矣,全懒后天之谷气资益其身,是营卫非脾胃不能宜通,而气血非饮食无由平复也,仲景故为虚劳诸不足而带风气百疾立此薯蓣丸之法。”

扶正祛邪,平补三焦,和解内外。

薯蓣丸

薯蓣三十分(90g)当归桂枝曲于地黄豆黄卷各十分(各30g)甘草二十八分(84g)人参七分(21g)川芎芍药白术麦门冬杏仁各六分(18g)柴胡桔梗茯苓各五分(15g)阿胶七分(2lg)干姜三分(9g)白敛二分(6g)防风六分(18g)大枣百枚为青上二十一,末之,炼蜜为丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为一剂。

方中山药(薯蓣)健脾补脾,调补中气;补肺益肺,和合宗气;养心固肾,振摄元气,故能平补三焦。人参补脾益肺盈元气,生化气血而养津,安神定志而藏魄,止惊悸,除邪气。白术健牌补气,澡湿和中,升清降浊理气机。茯苓健脾安神,利湿渗湿以除邪气,益心和肾而走上下。甘草益气补牌,益肺和阳,通补三焦,并能调和诸药。人参、白术、茯苓、甘草(即后世言四君子汤)与山药相用,善疗气虚,并能生化阴血。干地黄滋阴养血补五胜虚劳不足,并能通血脉,利耳明目。当归养血生新,活血而

化瘀,散邪驱邪而和正。芍药补阴血,泻木盛,益脾而通络,泻邪而顾正。川芎行血而行气,上走而下达,温中而却寒。阿胶和血滋阴,善疗血虚诸证,并治女子诸疾。干地黄、当归、芍药、川芎(即若世言四物汤)与阿胶相合,则补血之力专,并能养阴而和阳更能使补中有行而不壅阻气机。干姜温中而补阳,充心达肾而和并能驱逐寒邪,与山药、人参、白术、甘草、茯苓相用、补气而生阳,以达气、阳俱补。麦门冬滋阴,清肺润肾而滋中,并能清泻虚热,与阿胶、干地黄、当归、川芎、芍药相用,补血又补阴使阴、血俱补。杏仁肃降肺气而润燥。桂枝解肌调营卫,与阿胶山药等品相合,则补而不腻,更能通畅气机,使阴阳气血运行以滋荣,与芍药、甘草、大枣相合即桂枝汤减生,有表则解表邪,无表邪则调和营卫气血。防风散风寒而发汗,并能宣达气机,使滋补之药而不壅滞,与杳仁、桂枝、甘草相用,有表则解表发汗,无表邪则协调气机升降。柴胡疏散风热之邪,并能调达气机,解除郁热。白敛清热解毒。桔梗清宜肺气。豆黄卷消热解表,并利湿邪调和中气。柴胡、白敛、桔梗、豆黄卷相合,有表邪则疏散,无表邪则尽走于里而调阴阳,使虚热得除。曲(神曲)健脾而理中,和胃而消食,功在调理脾胃之气以纳食,既寓使补药不腻胃,又寓气血阴阳从脾胃健运而化。甘草、大枣相用,既可益气,又可生阳既可和阴,又可化血,更可协调诸药而相须为用,以达平补阴阳气今”

《金要略方论本义:“方中以薯蔬为主,专理脾青上损下损,至此可以撑持。以人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、神曲,甘草助之,除湿益气,而中土之令得行矣。以当归、芎劳、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴。以柴胡、桂枝、防风升邪散热。以杏仁、桔梗、白敛下气开郁,惟恐虚而有热之人滋补之药,上拒不受,故以散气邪热、开其逆郁面气血平顺,补益得纳,亦至当不易之妙术也,勿以其迁缓而舍之,王道无近,功欲速而不达,圣人言之详矣。”

本方具有扶正祛邪、平补三焦、和解内外功效,主治阴阳气血俱虚或兼营卫不和证,可以治疗呼吸系统之肺结核肺炎后期等:消化系统之慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等;循环系统之冠心病、心功能减退、血液病等;泌尿系统之慢性肾炎、尿道炎、膀胱炎等;顽固性荨麻疹以及内分泌系统、神经系统、免疫机制等方面疾病而见上述证机者。

26.肝阴血虚失眠证的证治

虚劳,虚烦,不得眠,酸枣仁汤主之。(第六)

本条论肝阴血虚失眠证的证治。辨肝阴血虚失眠证的常见证候有失眠,或陲眠不熟,或稍眠即梦,头昏目眩,两目于涩,指甲失泽,手足烦热,或耳鸣,胸胁满闷或时痛,或心悸舌红,少苔或薄黄,脉弦细。其审证要点是“虚烦,不得眠,”头昏目眩,两目干涩。其证机是肝阴血不足,心不得肝血所养而神烦,血不舍魂而魂妄动;其治以酸枣仁汤,补肝益血,清热定魂。

《金匮要略心典》:“人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝,虚劳之人,肝气不荣,则魂不得藏,魂不藏,故不得眠。”

补肝益血,清热定魂。

酸枣仁汤

酸枣仁二升(48g)甘草一两(3g)知母二两(6g)茯

苓二两(6g)川芎二两(6g)

上五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,内诸药,煮取三升,分温三服。

方中酸枣仁酸甘,酸则阴面益肝,甘则补血荣肝养心而安神定魄,善疗肝阴血不足之失眠。茯苓健脾益气而生血,使肝血得藏以舍魂,舍魂而宁心安神,使神明得以内守。川芎疏达肝气而行血,调畅气机而和神,兼理酸枣仁酸收太过而恋邪。知母清热除烦,滋阴而退热,与酸枣仁相用,以增滋阴。甘草益气,与酸枣仁相用,益气以摄魂安神;与茯苓相用,以增益气生血之用,使肝魂心神得养;与川芎相伍,使血行有序;与知母相伍,清热而不寒凉,并调和诸药。诸药相合,共奏补肝益血,清热定魂之效。

随证加减用药:若失眠者,加石离蒲、拍子仁以养心安神:若惊悸者,加龙骨、磁石以重镇安神;若梦多者,加夜交藤、五味子,等。

《张氏医通》:“虚烦者,肝虚而火气乘之也。故特取枣仁以安肝胆为主。略加川芎调血以养肝。茯苓、甘草培土以荣木。知母降火以除烦,此平调土木之剂也。”

《金匮要略心典》:“酸枣仁补肝敛气,宜以为君。而魂既不归容,必有浊痰燥火乘间而袭其舍也,烦之所由作也,故以知母、甘草消热滋燥。茯苓、芎劳行气除痰,皆所以求肝之治而宅其魂也。”

本方具有补肝益血、清热定魂功效,主治肝阴血虚证,可以治疗神经衰弱、室性早搏、心脏神经官能症、精神兴奋症、更年期综合症、慢性肝炎、心动过速、梦遗等病证而见上述证机者。

酸枣仁汤具有镇静作用,催眠作用,抗惊厥作用,升高白细胞作用,能改善甲状腺功能,增强机体对强烈刺激反应适应能力等

肝血瘀脉阻重证的证治

五劳,虛极瘦,腹满,不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤、劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄廣虫丸主之。(第六18)

本条论肝血瘀脉阻重证的证治。文中首先论述肝血療脉阻重证的原因是多方面的,如食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤等;继而又论述肝血癡脉阻重证的证机是“内有干血”,即瘀血;进而论述肝血瘀脉阻重证的审证要点是赢瘦,腹满,不能饮食,”“肌肤甲镨,两目黯黑。”其证机是瘀血阻滞经脉络脉壅滯不通,血气阻结而不外荣;其冶以大黄蘆虫丸,活血化瘀,缓中补虚。

本条首言“五劳,虚极赢瘦”,是指肝血療脉阻重证在其病变过程中,其证候表现有类似“五劳,虚极赢瘦”,对此应注意鉴别诊断。因为肝血瘀脉阻重证,其血瘀不去而新血不生及不能归经,肌肤不得气血的滋养而枯燥,病根是血瘀,并非是言大黄蜜虫丸可治疗“五劳,虚极赢瘦”,而是寓有特殊的辨证意义,对此一定要有足够的认识,且不可混滑不清。

文中言治法提出“缓中补虚”,并非是指大黄盧虫丸为补虚方剂,而是言病证是瘀血,活血化療可使正气得以恢复,活血化瘀可使療血得去,正气得复,本方补虚是通过活血化瘀之后而间接起到并非是直读补益剂小可见,活血化蔡的日的也正是为了使正气恢复,此即补虚之意。

《金匮要略直解》:“夫人或因七情,或因饮食,或因房劳,皆令正气内伤,血脉凝积。致有干血积于中,而虚赢见于外也。血积则不能经濡肌肤,故肌肤甲错,不能以营于目,则两目黯想,与大黄虫丸以下干血,干血去,则邪除正旺,是以谓之缓中补虚,非大黄虫丸能缓中补虚也。

活血化瘀,缓中补虚。

大黄虫丸

大黄蒸,十分(7.5g)黄芩二两(6g)甘草三两(9g)桃仁一升(24g)杏仁一升(24g)芍药四两(12g)干地黄十两(30g)干漆一两(38g)虻虫一升(24g)水蛭百枚(24g)蛴螬一升(24g)?虫半升(12g)

上十二味,末之,炼蜜和丸小豆大,酒饮服五丸,日三服

方中大黄下瘀血,破癥瘕积聚,化瘀消癥,推陈致新,调中化食,通达气机,和利血脉。虫化瘀血,破血痹,攻坚积,与大相用,逐血从下而去,萬去生新。桃仁活血接瘀,破血消癥,与废虫相用,以增破療消癥。虻虫逐瘀血,消癔瘕,通利血脉。水蛭逐瘀血,破癥瘕积聚,与蛇虫相用,逐瘀破血,通络消癥。蛴螬活血通络,逐瘀破积,与鏖虫相用,以增通络破血化瘀。干漆破日久凝结至血,削年深坚结之积,善解瘀血内积坚硬。芍药养血活血,通络缓急,使瘀去新生。干地黄滋阴生血与芍药相用,以增养血生血;与破血消癥之药相用,破瘀不伤正,消癞不伤血。杏仁肃降肺气,通调气机,使瘀从气而降泄。黄芩苦寒,能清血中之郁热,与活血破血相用,使活血破血药而不动血,以达清血中郁热而不凝滞血脉,更能凉血和阴。甘草益气,与芍药、地黄相用,使血得气而生,缓急补虚,祛瘀生新;与破血消癥之品相用,使破血消癥而不伤气,并调和诸药。诸药相伍,破血之中有生新,生新之中有祛瘀,气行则血行,血因气行而不得为瘀,则诸证悉除。

随证加减用药:若气郁者,加枳实、柴胡;若血虚明显者,加当归、阿胶;看饮者,加贝母、半夏,等。

《金匮要略论注》:“干漆、桃仁四虫破其血,然瘀久必生热,乃不石,被以黄荐消热仁利气,大黄以行之。而以甘芍、地黄救其元阴,则中之因此而里急者,可以渐缓,虚之因此而

劳极者,可以渐补,故曰缓中补虚大黄鏖虫丸。

《金匮要略心典》:“此方润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭,而乃以地黄、芍药、廿草和养其虚,攻血而不专主于血。

本方具有活血化瘀、缓中补虚功效,主治瘀血内结证,可以治疗慢性乙型肝炎、慢性活动性肝炎、肝癌、肝硬化、晚期血吸虫病肝脾肿大、慢性粒细胞性白血病、原发性血小板减少性紫癜、真性红细胞增多症、骨髓增生性疾病、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、周围血管疾病、高血压、脑栓塞、脑血栓、病毒性脑炎后遗症、中风及其后遗症、输卵管结核、宫颈癌、卵巢囊肿更年期综合症、慢性肾小球肾炎、原发性肺癌、颈部淋巴结核、高血脂、糖尿病等病证而见上述证机者。

1.肾阳虚失精证的证治

温肾益阳摄精。

天雄散(第六19)

天雄炮,三两(9g)白术八两(24g)桂枝六两(18g)龙骨三两(9g)

上四味,杵为散,酒服半钱匕。日三服。不知,稍增之。

肾阳虚失精证:梦中失精或无梦而失精,腰酸腿软,恶寒,发脱齿动,或健忘,或头晕,我耳呜,舌淡,苔薄,脉沉弱

方中天雄甘温而益阳,强筋骨而固肾精,使肾阳以主持,固涩纤精内守,坚山肾精而止失精。龙骨逐邪气,安心神,使掉明内守以下交于肾,使肾气得心神的交合而止梦泄、梦交,与天雄相用,交通心肾,协和阴阳,以治梦泄。桂枝温阳通经,与天雄相用,以温壮阳气。白术益气,与天雄相月,温阳以补阳,即补气以生阳,并能使牌气运化精微而滋荣肾气肾阳。诸药相

伍,补气之中以补阳,补阳之中以固精,固精之中以温阳,温阳之中以散寒,相互为用,愈疾却病。

随证加减用药:若遗精滑泄者,加山萸肉、沙苑蒺;若阳痿者,加巴戟天、阳起石;若少腹恶寒者,加乌药、小茴香,等。

《金匮要略语译》:“名医别录云:‘天雄长阴气,强志,令人武勇,力作不倦。大明诸家本草云:‘助阳道,暖水脏,补腰膝,益精。’徐忠可云:‘恐失精家,有中焦阳虚,变上方而加天雄、白术。”

本方具有温阳益肾摄精功效,主治肾虚失精证可以治疗男子不育症、前列腺炎、前列腺肥大、乳糜尿、重症肌无力、神经衰弱、性功能减退、老年性尿频等病证而见上述证机者。

十卷痰饮水气病消渴病脉证并治

概说

痰饮病证主要有二,一是广义痰饮,二是狭义模饮。广义获饮包括有形之频饮和无形之痰饮;狭义痰饮,指有形之饮。有形之狹饮,大多辨证不难;无形之痰饮,其辨证较难。有形之痰饮,其病位则在肺,其证机有寒热之别;无形之痰饮,其病位在心、脾、肝、肾以及六阳,更有在肌获经脉,其证机有寒热虚实之不同。

水气病证主要有二,一是有形之水气,二是无形之水气。有形之水气者如浮肿者是也,无形之水气大多在脏腑。无论有形之水气还是无形之水气,其病理大多与脏脾气化水气功能失常有关,因此辨水气病证不能离开脏腑,其治疔在治水气的同时还当兼顾胜胞。

黄汗证,其证型有湿热黄汗和寒涅黄汗之分,临证当审机论

消渴病证主要有三,一是火热灼阴,一是水气内停,三是阴阳两虚。其病变脏明大多与肝、胃、肾有关,临证一定要市证确切,使方药与证机切切相应

淋病病证,其证有小便不利,审小便不利是一个症状,其证机涉及诸多脏,临证一定要细别证机所在,以法论治;辨淋病病证,其证机主要在膀胱及尿道,以此而别之

第一节痰饮证治痰饮病证

1.痰饮病证的证型

问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。(第十二1)

本条论痰饮病证的证型。文中以问答的形式论述,常见的痰饮病证有四,即“有瘐饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”其证机各有所宜,审证求机当详见于第十二2条。但在临床中,葜饮病证并不局限于此,还有伏饮,留饮等是也,其辨详见于有关条文辨证精神

《医宗金鉴》:“痰饮,悬饮,溢饮,支饮,言饮病之情况也。四饮亦不外乎留饮伏饮之理,但因其流水之处,特分之为四耳,由其状而命之名,故有四也。

2.四种饮证的基本脉证

问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦水走历间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳嘎引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于田肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气,不得卧,其形如肿,谓之支饮。(第十二2)

本条以问答的形式论痰饮证、悬饮证、溢饮证、支溢证的基本脉证。

其一,论痰饮证的基本脉证。其主要脉证是其人索盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”其证机是睥胃阳气不足,气化水津不足,水津变而为痰饮,留结于牌胃。其治当温脾和胃化饮

其二,论悬饮证的基本脉证。其主要脉证是:“饮后水流在胁

下,咳唾引痛,谓之悬饮。”其证机是胸胁气机不利,气化水津不利,水津交而为饮,饮邪留结于胸胁;其治当攻逐胸胁饮邪。

其三,论溢饮证的基本脉证。其主要脉证是:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢伙。”其证机是营卫不得泌津而为血以注于脉,且为水气而溢于肌肤;其治当宣发营卫,发汗散饮。

其四,论支饮证的基本脉证。其主要脉证是:“咳逆倚息,短气,不得卧,其形如肿,谓之支饮。”其证机是肺气不利,通调水道不及,水津变而为饮且留结于肺,肺气为水伙所遏而不得肃降;其治当宣肺化饮,临证当辨寒饮,热饮,以法论治。

《医宗金鉴》:“痰饮者,水饮走肠间不泻,水精留膈间不输,得阳煎熬成痰,得阴凝聚为饮。凡所在处有声,故在上则喉中有澆漉之声,在下则肠间有沥沥之声,即今之遇秋冬则发,至春夏则止,久咳嗷痰喘病也。悬饮者,饮后水留在胁下,不上不下,悬结不解,咳睡引痛,即今之胁下有水气停饮胁痛病也。溢饮者,饮后流行归于四肢,当汗出而不汗出,壅塞经表,身体疼痛,即今之风水水肿病也。支饮者,饮后水停于胸,咳逆倚息,短气不得卧,其形如水肿状,即今之停饮,喘满不得卧之病也。”痰饮证的基本治法

病痰饮者,当以温药和之。(第十二15)

本条论痰饮证的基本治法。其基本治法是:“病饮者,当以温药和之。”病为寒痰饮者,其治当用温法,理之常也;而病为热痰饮者,其治亦当用温法,此之变也。于此必须辨清,病为频饮热证,其治必须以清热为主流,在以清为主的同时,还必须辅以沮,因寒凉之清,其虽可祛除邪热,但因寒凉易于凝滞气机,不利于气机杨通,故必伍以温药,温有利于气机畅通,有利于痰饮因气机通畅而消散。于此还要明确指出,病是热痰饮证,其治绝不可单用温药.若尽用温药,不仅无益,反而还会加重病证,对此必

须灵活运用,不可机械刻板。

《金匮要略编注二十四卷》:“此言炎饮属阴,当用温药也,脾失健运,水湿酸成痰饮,其性属湿而为阴邪,故当温药和之,即助阳而胜脾湿,俾阳运化,湿自除矣。”

三、五脏水饮证的基本脉证

1.心水饮证的基本脉证

水在心,心下坚筑,短气,恶水,不欲饮。(第十二3)

本条论心水饮证的基本脉证。其基本脉证是:“心下坚筑,短气,恶水,不欲饮。”其证机是水气凌心而壅结,心气为水气所郁所遏而不得主持于内;其治当利水化饮,通达心脉。辨“心下坚筑”,其病证表现既可是胃院硬满而筑动,又可是心中坚痞而筑动,其证机均是水饮邮過所致,临证皆当灵活辨治。

《金匮要略心典》:“水即饮也,坚筑,悸动有力筑筑然也;短气者,心属火而水,水气上,则火气不伸也。2.肺水饮证的基本脉证

水在肺,吐诞沫,欲饮水。(第十二4)

本条论肺水饮证的基本脉证。其基本脉证是:吐诞沫,欲饮水”,其证机是水气射肺,肺气不降,气化不足,水气随肺气而上逆,其治当宜肺利气,化饮降逆。

《金贾要略直解》:“连绵不断者曰诞,轻浮而白者日沫,诞者,津液所化,沫者,水饮所内,酿于肺经则吐,吐多则津液亦干,故欲饮水

3.脚水饮证的基本脉证

水在脾,少气,身重。(第十二5)

本条论牌水饮证的基本脉证。其基本脉证是:“少气,身重。”其证机是水饮淫脾,牌为水因而不得运化水津,水津

变为水饮而又遏制脾气,水气充斥内外;其治当运脾利水,化饮和中

《金匮要略论注):“脾主肌肉,且湿,得水气则涡滞而重,脾精不运,则中气不足,而倦怠少气。

3.肝水饮证的基本脉证

水在肝,胁下支满,啶而痛。(第十二6)

本条论肝水饮证的基本脉证。其基本脉证是:“胁下支满,嗅而痛。”其证机是水气在肝,肝气为水气所遏而不得疏泄,水气因肝气而上逆上攻;其治当化饮利水,硫肝调气

《医宗金鉴》:“肝脉布胁肋,水在肝,故胁下支满,支满犹偏满也。嚏出于肺,而肝脉上注肺,故嚏则相引而痛也5.肾水饮证的基本脉证

水在肾,心下悸。(第十二7)

本条论肾水饮证的基本脉证。其基本脉证是:“水在肾,心下悸。”其证机是水气在肾、肾气不得主水而为水气所郁水气随肾气而上逆于心;其治益肾利水,化饮通阳。

《金匮要略直解》:“水在肾,则肾气凌心,故筑筑然悸也

四、留饮基本脉证

1.心下留饮证的基本脉证

夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。(第十二8)

本条论胃脘痰饮证亦即心下留饮证。其常见脉证之一即“其人背寒冷如手大”,其证机是痰阻胃腔,滞气机,阳气不能外达。此对辨胃脘痰饮证具有一定的临床意义。临床中,若见到“其人背寒冷如手大”者,其治大多可从胃脘

痰饮证处辨治,往往可收到预期治疗效果。但同时还要指出,辨胃脘痰饮证不一定非只备“其人背寒冷如掌大”,重在灵活辨证审机为是。

《金匮要略心典》:“留饮,即爽饮之留而不去者也,背寒冷如掌大者,饮留之处,阳气所不人也。

1.助下图饮证的基本脉证

留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已。(第十9)

本条论胁下留饮证的基本脉证。其基本脉证是胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已。”其证机是饮邪留结胁下而胶结,脉气脉络不和,气机梗塞而不通,逆乱肺气而上逆,胸助为气机开降之清旷,饮邪随肺气而逆行,攻冲上下;其治当涤饮化饮,通调气机理解文中言:“咳嗽則现已”,不是言咳嗽后疼痛减轻,而是指病证因咳嗽而加甚之谓

《金匮要略心典》:“胁下痛引缺盆者,饮留于肝,而气连于肺也,咳嗽则已者,饮被气击而钛移故已。

2.胸中留饮证的基本脒证

购中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮。(第十二10)

本条论胸中留饮证的基本脉证。其基本脉证是:“其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者。”其证机是饮邪留结于胸中而泛溢阻结于四肢,胸中宗气为饮邪阻退而不得气化津液;其治当宜利气机,涤饮开胸。文中所言:“其人短气而渴”,市其渴且不欲多饮水,其渴为饮邪阻滞而津不得上承

《金既要略心典》:“胸膈阳微,不能作汗,则水留膈上,阻塞肺脏出纳之气,因病短气,水在胸中,津液不得上承

故渴(必喜热饮),水不循三焦故道下行,乃流溢四肢而历节痛,此为当发汗之溢饮证,于麻黄加术汤为宜。水寒不得阳热之化,则其脉沉弦,故曰脉沉者有留饮,若脉不见沉而见浮,则犹为风湿证耳

3.膈间痰饮证的基本脉证

膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身酮剧,必有伏饮。(第十二11)

本条论膈间痰饮证的基本脉证。其基本脉证是“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身晌剧,必有伏饮。”其证机是疫饮阻结于膈上而阻滞气机,气机逆乱而不得升降,饮气随经气而溢于上下内外;其治当涤痰化饮,开胸利膈。

痰饮为患,证有背角,腰疼。审背痛,腰疼证机有许多,若属痰气阻滞经脉者,经气不通,脉气滞涩;若属阳虚者,阳气不得温养而痛。临证若能对背痛、腰疼审证求机准确无误,以法从痰饮治之,则可取得预期治疗效果,此乃仲景辨证要点之一也。

《金匮要略心典》:“伏饮,亦即痰饮之伏而不觉者,发则始见也;身热、背痛、腰疼、有似外感,而兼见嘰满、咳唾,则是活人所谓疯之为病,能令人憎寒发热,状类伤寒者也,目拉自出,振振身刷动者,饮发而上逼液道,外攻经遂也。

五、饮证与饮水的关系

夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下;甚者则许,做者短气。(第十二12)

本条论饮证与饮水的关系。其辨证精神有二,一论饮证因脏腑气化功能失常而变生,暗示其治当调理脏功能;二论饮证因饮水太过而退阻牌气化功能而变生饮证,暗示其治当调理脾胃气机。而本条则重点沦述饮证的变生因于饮水太过,水不得

化为饮邪,壅滞气机,浊气阻塞而变生诸证。

本文辨证还揭示:辨喘满证、心悸证、短气证,当审察病者有否饮水太过,从面也暗示在临床中辨喘满证,心悸证,短气证,不可忽视辨水气水饮之邪,若能对此有足够的认识与理解,以法从水饮角度治之,则可取得预期治疗日的。

辨悸证,并不局限在心悸一证,悸时有指胃院悸动不安,只有知此知彼,才能避免治疗失误。

《金贤要略直解》:“饮水多,则水气泛溢于胸膈,必暴满也。凡人食少饮多,则胃土不能游溢精气,甚者必停于心下而为悸,微者则填于胸膈而为短气也。”

六、饮证脉象

1弦脉主虚证

脉双弦者,寒也,皆大下后,善虚;脉偏弦者,饮也(第+二12)

本条论弦脉主虚证。辨脉弦,其在通常情况下,弦脉多主实证,主寒证,主饮证。但在临床中,若用大下法治疗后,其弦脉末必尽主实证,寒证,而有主虚证,其主虚证大多是因治疗不当损伤正气所致。因此,辨脉弦主病一定妥因人而宜,切不可千篇一律。脉弦主虚,其证机是正气虚弱为饮邪所遢,邪气充斥于经脉之中

《金匮玉函经二注》:“夫脉弦者,为虚为水,若两寸皆弦,则是大下之后,阳气虚寒所致。若偏见弦,则是积水之处也。

2.饮证主脉

脉浮而细滑,伤饮。(第十二19)

本条论饮证主脉。其主脉是“脉浮而细滑”,其证机是正气与饮气相搏而壅滞于脉,脉气与饮气相搏结而鼓动于外

其治当涤饮化饮。

辨饮证主脉,有是脉浮而细滑者,有是脉弦者,有是紧者,皆当灵活辨之,不可局限于一端。

《金匮要略论注》:“不日有饮,而日伤饮,见于外感所骤伤,而非停积之水也。

3.饮证与季节的治疗关系

脉弦,有寒饮,冬夏难治。(第十二20)

本条论饮证与季节的治疗关系。辨治饮证与季节确有一定的内在关系,尤其是寒饮证与季节之间的关系则更为密切。因冬天为寒气主时,饮为阴邪,故冬季治疗较难。可为何寒饮证于夏天治疔也较难呢?因于夏治虽有利于寒证,但不利于饮邪,利饮化饮则易伤阴,故治疗饮证的时间最好在春秋。本条辨证同时还暗示,冬者,肾也,肾有饮证,治疗较难;夏者,心也,心有饮证,其治亦较难。

本条另一辨证精神暗示,一日之中有春夏秋冬之分,对于饮证的治疗,其服药时间最好在早晚有利于邪去疾愈。本条辨脉数主寒饮,以揭数脉未必尽主热证,而有主寒饮证者,临证之际,一定要结合具体病人而辨,不可顾此失彼。

(金匮玉函经二注》:“寒伙反见脉数,数是《内经有用热远热,有用寒远寒之诫。在夏用热药治饮,则脉数愈增;在冬用寒药治热,则寒饮愈盛,皆伐天和,所以在冬夏难治。在春秋或可适其寒温而消息之

4.悬饮证主脉

脉沉而弦者,悬饮内痛。(第十二21)

本条论悬饮证主脉。其主脉是“脉沉而弦”,其市证要点是“悬饮内痛”,其证机是饮邪阻结胸胁,气机不通,阻结脉气,经气不和,正气与饮邪相搏而郁伏不解;其治当涤饮逐饮宣利气机。

《金贾要略心典》:“脉沉而弦,饮气内聚也,饮内

聚而气击之则痛。

七、肺饮证的基本脉证

肺饮不弦,但苦喘短气。(第十二13)

本条论肺饮证的基本脉证。其基本脉证是:“肺饮不弦,但苦喘短气。”其证机是饮邪留结于肺,阻淅气机,壅滞肺气,肺气既不得降,也不得宜而滞涩;其治当利肺化饮本条辨证还指出,饮邪在肺,其脉多弦,但因人而宜,肺有饮证不一定都是脉弦而有他脉者,不可拘于饮证一定要有脉弦也。

《金匮要略论注):“有饮在肺本,则肺自病而为喘,阻气不布而为短气,乃肺之形病不妨脉,故不弦。八、肺支饮证的基本脉证

支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。(第十二14)

本条论肺支饮证的基本脉证。其基本脉证是:“支饮亦喘而不得卧,加短气,其脉平也。”其证机是支钛留结于肺,肺气逆乱而不得升降;其治当宜肺利饮,和畅气机。认识与理解“脉平”者,并不是指病者脉平和,而是指肺饮脉弦,脉证相符,故曰平也。

《金匮发微》:“肺饮支饮,一在胸中,一在膈间,心下留饮在胸,未及中下二焦,故日肺铁。