呕恶、吐涎沫，头痛
长春中医学院教授 肖永林
医院 王精兰
周XX，女，43岁，年11月来诊。
诊患近3年来经常恶心，呕吐涎沫，剧则头痛眩晕，头沉重，手足发凉。曾用过中、西药物治疗，始终未除根。每于饮食寒凉，或气恼忧郁之时，或天气突然寒冷之际，多有发作。
询其病史，患者身体素弱，睥胃虚寒，平素喜温热及熟烂的食物，稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛，或出现腹泻。于3年前的秋冬之交，天气突然变冷，自觉心窝部不适，扪之发凉。不欲饮食，时时恶心，呕吐涎沫，稀白而发凉。又觉头部眩晕，发沉，难于抬举。吐后身体疲惫之极，卧床不起，令家人熬生姜汤，饮后稍舒。以后经常发作，发则疲乏无力，四肢怠堕，手足发凉，身冷恶寒，又渐出现头痛。得温热则病减，遇寒凉则病增。
视其形体衰弱，面色灰白，眼睑发黑，神情憔悴，口唇淡白，舌淡苔薄白而滑润，脉象沉弱，四末欠温。
据其病史，症侯，舌象及脉象分析，其病乃由脾胃虚寒，阳气不足，痰饮内停，以致胃气不降，痰浊上犯，清阳不升而成。治当温补脾胃，化痰蠲饮，药以辛甘温热为主。人参10g，吴茱萸10g，白术25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陈皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大枣5枚(劈开)。水煎3次，分3次于1日内服完。
3剂后，觉腹中温暖，胀满消而疼痛减，恶逆少而眩晕轻，头痛也得以缓解。
又3剂，心窝部扪之已无发凉之感，饮食增加，诸症向愈。为巩固疗效，使用上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重15g，每日服3丸(早、午、晚分服)。自药后未再发作。
请老师谈一下辨认此证之思路。
此患病已3年，且反复发作，并无表证可察，其病不属于外感，已属无疑。那么，就应从内伤的角度来辨识此病：视其以前所用方荮，有单独治恶心、呕吐的，如用过藿香正气汤、小半夏汤；有只治眩晕或头痛的，如川芎茶调散、清眩丸等；又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦，但皆不能根除。故治疗此患，就要从整体观念出发，看看这些症状有无内在的联系，以求辨明病本之所在。
从患者的主要症状看，一为恶心、呕吐，一为眩晕、头痛。—二者父常同时发生，这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫，并且发凉，知其病为痰浊内盛。在整个病变过程中，无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象，且又四末发凉，喜温热而畏寒凉，遇热则病缓解，得寒则病加剧，足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疲惫虚乏，四肢懒堕，明明是脾胃气虚之象。
从上面的分析中可知，此证有痰浊内盛，又有脾胃虚寒。那么，此二者之间是什么关系呢?古人云，脾所以能生痰，原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说，撔性蛭?？？液，聚则为痰；流则为滓，止则为涎”。痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑(特别是脾肾)之阳气旺盛而运行不滞，则水谷之精微尽为人体所用，而为津为液为血为精；若脏腑阳气虚衰而运化迟滞，则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚寒，阳气虚弱．或外受寒凉而郁遏阳气，或饮食生冷而阳气更伤，或气恼忧郁而脾气更滞，皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛，阻遏中焦之气机，则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱，是指脾气当升而不升，胃气当降而不降。
胃气不降则反而逆上，于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生；脾气不升则反陷下，于是泄泻之症起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虚寒，阳气不足以温煦四肢，则四末发凉，水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻，则清阳之气不能上充于脑，脑失所养，且痰浊挟胃气上犯，则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。如头痛之部位以巅顶为主，则称厥阴头痛，也称肝厥头痛，或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒，以致肝胃不和，肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行，挟胃、属肝、络胆，直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛，四肢厥冷，呕吐涎沫之症。
请老师谈一下此证之治疗。
通过前面的分析，我们知道此证的要点在于虚，在于寒，还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚＼寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛，治疗时见头医头，见脚医脚。“治病必求其本”，“必伏其所主，而先其所因”。本病之虚寒主要在于脾胃，因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除，则中焦气机恢复正常，胃气得降则呕逆自平，脾气得升则痰饮易化。
上面的处方，实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草，功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温(热)之品，能温胃散寒，下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤，功能燥湿化痰，理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。
如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下，将发现这里面包括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)；有健脾、益气、和胃的异功散(四君加陈皮)；有健脾、益气、止呕、化痰，而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤(四君子加陈皮，半夏)。还有善于降胃止呕的小半夏汤(半夏、生姜)，及小半夏加茯苓汤。另外，就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤；温中补虚，降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。
这些方剂，总地来看，其功用重在补脾之虚，温中散寒而降逆化痰，与此证之虚、寒、痰三者正相符合，故能收到比较好的效果。
我仔细地看了上面的处方，发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多，老师能讲一下其中的原因吗?
看起来这位医生很细心，本处方重用这几味药，是有一定用意的。
本方重用白术者，盖以白术味苦甘性温，善能燥湿健脾，利水化痰。*宫绣称其为“脾脏补气 要药”(《本草求真》)。凡补脾益气，消痰逐饮，利水渗湿之剂中，皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减，而白术则为必用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术，即使《伤寒论》、《金匮要略》中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱，如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒，而又痰浊中阻，当然要重用白术了。
半夏辛温而燥，既善燥湿化痰，又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻，恶心呕逆，半夏是在所必用。此患之痰厥头痛，半夏又偏具异能。李东垣说，“痰厥头痛，非半夏不能疗”。所以本证重用之。
此患者所以重用生姜，因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒；配半夏长于祛痰而止呕。《金匮要略》之小半夏汤，治诸呕吐、谷不得下，即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃，降逆止呕之功，同时生姜又善解半夏之*。这样，既可增利，又可除弊。
天麻甘辛平，为肝家气分定风药。凡头晕眼黑，语言不利，身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者，用此性升属阳之药，正合其宜。李东垣说，“眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除”。即是指的此种情况。但必须明确，若肝之阴血不足，或肝阳偏亢，或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者，则不宜应用天麻。《本草求真》称其为“肝家气分定风药”，意即在此。
中湿除湿汤（《百一》）治寒湿所伤，身体重着，腰脚酸疼，大便溏泄，小便或涩或利。
半夏曲（炒）浓朴（姜制）苍术（米泔制，各二两）藿香叶陈皮（去白）白茯苓（去皮，各一两）
甘草（炙，七钱）白术（生用，一两）
上咀，每服四钱，水一盏，姜七片，枣一枚，煎七分，食前温服。
白术酒（《三因》）治中湿骨节疼痛。
上用白术一两，酒三盏，煎一盏，不拘时频服。不能饮酒，以水代之。
中暑来复丹（《和剂》）治上盛下虚，里寒外热，伏暑泄泻如水。
硝石（一两，同硫*为末，入瓷盘内，以微火炒，用柳蓖搅，不可火太过，恐伤药力，再研极细，名二气末）太阴玄精石（研，飞）舶上硫*（透明者。各一两）五灵脂（水澄去砂，晒干）青皮（去白）陈皮（去白。各二两）
上用五灵脂、二橘皮为末，次入玄精石末，及前二气末，拌匀，好醋打糊为丸，豌豆大。每服三十丸，空心米饮下。
苏合香丸（见卒中。）
却暑散（《得效》）
赤茯苓（去皮）甘草（生，各四两）寒食面生姜（各一斤）
上为细末，每服二钱，不拘时，新汲水或白汤调服。
香薷饮（《和剂》）治伏暑引饮，口燥咽干，或吐或泻，并皆治之。一方，又加*连四两，用姜汁同炒令*色，名*连香薷散。如有搐搦，加羌活煎服。
香薷（去土，一斤）白扁豆（微炒，半斤）浓朴（去皮，姜汁炙熟，半斤）
上咀，每服三钱，水一盏，入酒少许，煎七分，沉冷，不拘时服。
香薷汤（《和剂》）
白扁豆（炒）茯神浓朴（去粗皮，锉，姜汁炒，各一两）香薷（二两）甘草（炙，半两）
上为细末，每服二钱，不拘时，沸汤点服，盐汤点亦得。
大顺散（《和剂》）治冒暑伏热，引饮过多，脾胃受湿，水谷不分，霍乱呕吐，脏腑不调。
甘草（锉寸长，三十斤）干姜杏仁（去皮尖，炒）肉桂（去粗皮，各四斤）
上先将甘草用白砂炒及八分*熟；次入干姜同炒，令姜裂；次入杏仁同炒，令杏仁不作声为度，用筛筛净；后入桂，一处捣罗。每服二钱，水一盅，煎七分，温服；如烦躁，井花水调服；不拘时，以沸汤点服亦得。
枇杷叶散（《和剂》）治中暑伏热，烦渴引饮，呕哕恶心，头目昏眩。
枇杷叶（去毛，炙）陈皮（汤浸，去瓤，焙）丁香浓朴（去皮，涂姜汁炙，各半两）白茅根麦门冬（去心）干木瓜甘草（炙，各一两）香薷（七钱半）
上捣罗为末，每服二钱，水一盏，生姜三片，煎七分，温服，温汤调服亦得，如烦躁用井花水调下。
小儿三岁以下，可服半钱，更量大小加减。
二气丹（《济生》）治伏暑伤冷，二气交错，中脘痞结，或泻或呕。
硝石硫*（各等分）
上为末，于银石器内火炒令*色，再研，用糯米糊丸，如桐子大。每服四十丸，不拘时，新井水送下。
星香散（见中风。）
缩脾饮（《和剂》）消暑气，除烦渴。
缩砂仁乌梅肉（净）草果（煨，去皮）甘草（各四两，炙）干葛（锉）白扁豆（去皮，炒，各二两）
每服四钱，水一碗，煎八分，去滓，水沉冷服以解烦，或欲热欲温任意服，代熟水饮之极妙。
苍术白虎汤（见伤暑。）
补中益气汤（见劳倦。）
生脉散（《医录》）治热伤元气，肢体倦怠，气短懒言，口干作渴，汗出不止。或湿热大行，金为火制，绝寒水生化之源，致肢体痿软，脚欹眼黑，最宜服之。
人参（五钱）五味子麦门冬（各三钱）
上水煎服。
大*龙丸（《百一》）治中暑身热头疼，状如脾寒，或烦渴呕吐，昏闷不食。
舶上硫*硝石（各一两）白矾雄*滑石（各半两）白面（四两）
上五味，研末，入面和匀，滴水丸，如梧子大。每服三十丸，新井水下。《管见》云∶有中昏死，灌之立苏。
地榆散（《良方》）治中暑昏迷，不省人事，欲死，并治血痢。
地榆赤芍药*连（去须）青皮（去白，各等分）
上为末，每服三钱，浆水调服，如无，只以新汲水亦得，若血痢，水煎服。
传尸劳芎归血余散（《直指》）
室女顶门生发（一小团，井水洗去油腻，法醋浸一宿，日中晒干，纸裹火烧存性）真川芎（半两）当归（三两）木香桃仁（水浸，去皮，焙，各二钱）安息香雄*（各一钱）全蝎（二枚）江上大鲤鱼头（生截断，一枚，醋炙酥）
上为末，分作四服，每服井水一大碗，净室中煎七分，入红硬降真香末半钱，烧北斗符入药，月初五更，空心向北目天，咒曰∶瘵神瘵神，害我生人，吾奉帝敕，服药保身，急急如律令！咒五遍，面北服药毕，南面吸生气入口腹中，烧降香置床底下，午时又如前服药。（图缺）
鳖甲生犀散（《直指》）治瘵疾，杀瘵虫，取出恶物。
天灵盖（一具，男者色不赤可用，女者色赤勿用，以檀香煎汤候冷洗。咒曰∶电公灵，雷公圣，逢传尸，即须应，急急如律令！咒七遍讫，次用酥炙*）生鳖甲（一枚，去裙，醋炙*）虎长牙（二枚，醋炙酥，如无，则用牙关骨半两）安息香桃仁（水浸，去皮，焙）槟榔（鸡心者。各半两）生犀角木香甘遂降真香干漆（杵碎，炒烟略尽存性）阿魏（酒浸，研，各三钱）雷丸（二钱）穿山甲（取四趾，醋炙焦）全蝎（三个）蚯蚓（十条，生研和药）
上件为末，每服半两，先用豉心四十九粒，东向桃、李、桑、梅小梢各二茎，长七寸，生蓝青七叶，青蒿一小握，葱白连根洗五茎，石臼内同杵，用井水一碗半，煎取一盏，入童子尿一盏，内药末，煎取七分，入麝一字，月初旬五更空心温服，即以被覆汗。
恐汗中有细虫，软帛拭之，即焚其帛。少时必泻虫，以净桶盛，急钳取虫，付烈火焚之，并收入瓷器中，瓦片敷，雄*盖之，泥和灰扎，埋深山绝人行处。
天灵盖散（即前方之变。）
天灵盖（两指大，洗咒炙如前法）槟榔（如鸡心者五枚，为末）阿魏（五钱，细研）辰砂（另研）麝香（另研。各二钱半）安息香（铜刀子切，入乳钵内研，同诸药拌和，七钱半）连珠甘遂（五钱，为末，一方不用此味）
上六味，研极细，和令匀，每服三大钱，用后汤使下。
薤白（二七茎）青蒿（二握）甘草（二茎，五寸许）葱白（二七茎）桃枝（以下并用向东南嫩者）柳枝桑白皮（一云桑枝）酸石榴根（一云枝。各二握，七寸许）
上八味，须选净洁处采，用童子小便四升，于银石器内以文武火煎至一升，滤去滓，分作三盏，将前药末调下，五更初服，男患女煎，女患男煎。服药后如觉欲吐，即用白梅肉止之。五更尽，觉脏腑鸣，须转下虫及恶物*水，异粪异物。若一服未下，如人行五七里，又进一服，至天明更进一服，并温吃。如泻不止，用龙骨、*连等分为末，熟水调下五钱，次吃白梅粥补之。
五痨麝香散治男子妇人传尸骨蒸实热。
天灵盖（二钱半）柴胡（一两）犀角屑（半两）甘草（三寸，患人中指长，男左女右）东引桃枝青蒿东引柳枝石榴皮（四味各一握）阿胶薤白葱白（各七寸）麝香（二钱半）
上为末，用童便二升半浸药一宿，明日早晚煎至升半，去滓服之。若男病女煎，女病男煎。忌猫、鸡、犬、驴、马、僧、尼、孕妇、生人、孝子见之。煎成分为三服，入槟榔末三分，温服。初服约人行三五里远，便再进一服，倘恶心，以白梅含止之。服三五服病止，即泻出异物若虫，如头发马尾，身赤口黑，身上如蚁行，不可名状。泻后葱粥饮补之，同时药煎补五脏茯神散。忌风一月，忌食油腻、湿面、咸味，并牛、猪、鸡、鸭、犬等物。服此药无不当日瘥。凡天下治劳，服之亦须累日及年，犹未全去病源者，不似此方。至年远重病，不过两剂，如病未多，即一剂饮子，盒饭服此。
茯神散不问远年近日取效，下虫红色便可治，肚下黑次之，肚下白色是食髓也，万不一瘥，补方服此。
白茯神茯苓人参远志（去心）龙骨肉桂甘草陈皮（各一两）当归五味子（各一两半）*（二两）大枣（五十六枚）
上为散，分作八服，每服入枣七枚，生姜二钱，用水一升半，煎至一升，趁前药后吃，亦空心服，神效。
补肝脏劳极。金明散
人参知母茯苓秦艽（去芦）丁香甘草（炙）石膏（。各等分）
上为细末，每服二钱，水一盏，葱白三寸，同煎至八分，通口服。
补心脏劳极。守灵散
白茯苓丁香诃子（各一两，去核）桔梗芍药羌活甘草（炙。各二钱五分）
上为细末，每服二钱，入银耳环一只，葱白二寸，同煎至八分，通口服。
补脾脏劳极。*停散
白药子桔梗人参诃子皮茯苓甘草（炙）丁香（各等分）
上为细末，每服二钱，水一盏，入蜜一匙，同煎至八分，通口服。
补肺脏劳极。虚成散
枳实（去瓤，麸炒）秦艽（去芦）白茯苓芍药麻*（去节）玄胡索当归（洗净）茴香（炒。
各半两）甘草（二钱半，炙）
上为极细末，每服二钱，水一盏，银环一对，蜜五点，煎至八分，通口服。
补肾脏虚劳。育婴散
香附子（二钱半，炒）黑附子（一枚，炮）白蒺藜（二钱半，去角）木香（一钱）白茯苓（半两）甘草（钱，炙）
上为细末，每服二钱，水一盏姜七片，葱白同煎至七分，空心服。
紫河车丹治飞虫*疰，虚劳羸瘦，喘嗽气。其法∶取首胎男子者，以皂角水洗净，次以铫子内用米醋渫洗控干，将一小小焙笼，以纸周遭密糊，不令失火气，或无小焙笼，只用小篮子去系，蜜糊，安紫河车于上，用烈火焙，更将盖子盖之，焙令极干，约只有十 文重，候极干，更入后药。
人参（一两半）白术（炒）白茯苓茯神当归熟地*（各一两）木香（半两）乳香（另研）没药（各四钱）朱砂（二钱，另研）麝香（二分）
上为细末，诸药和匀，以红酒糊为丸，如桐子大。每服五十丸，煎人参汤下，空心服之，日午四服。或炼蜜为丸亦可。
犀角紫河车丸（《宝鉴》）治传尸劳，三月必平复。其余劳证，只消数服，神效。
紫河车（一具，用米泔浸一宿，洗净焙干）鳖甲（酥炙）桔梗（去芦）胡*连芍药大*败鼓皮心（醋炙）贝母（去心）龙胆草*药子知母（各二钱半）芒硝犀角（镑）蓬术（各一钱半）朱砂（研，二钱）
上为细末，炼蜜丸，如梧子大，朱砂为衣。空心食前，温酒服二十丸，如膈热食后服。重病不过一料。
秘方*哭饮子专取传尸劳虫。
天灵盖（酥炙）鳖甲（醋炙）软柴胡（各二钱半）木香（一钱二分）鼓心（醋炙*）阿魏安息香甘草（各一钱）桃仁（去皮尖，另研，十一枚）贯众（二钱半）青蒿（半握）
上十一味，细切，杵为粗末，先以童便二升隔夜浸，露星月下，至四更时，煎至八分，去滓，分作三服，每服调蜈蚣散一钱，五更初温服，稳卧至三点，又进一服。至日出时，觉腹中欲利，如未利再进一服，已利勿服。
蜈蚣散
赤脚蜈蚣（以竹筒盛，姜汁浸，焙干，一条）乌鸡粪（二钱半，先将鸡于五日前以火麻子喂之，然后取其粪用）槟榔（二钱半）辰砂（一钱二分半）麝香（一钱，另研）
上以五味为细末，和匀，入前煎药内服。凡合药宜六甲建除日，忌妇人、孝服、鸡、犬见之，亦不可令患者知。如利下恶物并虫，急用火烧，其病者所穿衣服被褥尽烧之。食葱粥将息，以复元气，务要清心静养。
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