毒性中药安全性探讨（一）
医院药学部张丽芬
毒性中药安全性探讨mp3第一段：
（毒性中药安全性探讨mp3的第一段文字如下）：
¤毒性中药的概念与分类
¤毒性中药可以按照广义和狭义分出两种概念，其中在广义上而言，毒性中药主要表示药物的本质偏性为毒性；在狭义上而言，毒性中药主要表示作为药材而言具有一定毒副作用，在起到治疗作用的同时可能会对患者的身体健康产生危害性的中药药材。
¤《中华人民共和国药典》版(以下简称药典)其一部共收载药材与饮片种，其中“性味与归经”项下标注有“大毒”“有毒”或“小毒”的共计83种，占总数的13．43%，毒性分级系沿用历代本草的记载，作为临床用药的警示性参考。
¤中草药毒性认识早在汉代本草著作《神农本草经》中已收载了种药物,将中药分为上中下三品，上品延年益寿，基本无毒，可以长期服用。中品调养治病，毒性较弱，病愈药停。下品攻邪，毒性较强，急症为主，不可长期服用。根据药物毒性强弱分为上、中、下三品。张仲景认为:“药物治病,因毒为能,所谓毒者,因气味之有偏也,盖气味之偏者,药饵之属也,所以去人之邪气……”。
¤毒性中药的具体类型根据生物碱、皂苷、毒性蛋白质等毒性含量主要分为６类：（１）草乌、马钱子等中药是生物碱含量较高的中药药材；（２）罗布麻、夹竹桃等药材是毒苷含量较高的中药药材；（３）枇杷叶、樱桃仁等药材是皂苷含量较高的中药药材；（４）巴豆、相思子等药材是毒性蛋白质含量较高的中药药材；（５）蟾酥、全蝎等动物类药材中，含有其本身的毒素；（６）水银、雄黄等药材矿物质含量较高。
¤药典收载的有毒中药信息药典中共收载83种有毒中药，其中10种标注为“大毒”，42种标注为“有毒”，31种标注为“小毒”。
¤10种“大毒”中药中，川乌和草乌一般炮制后使用，巴豆仅提示外用适量;川乌、马钱子、马钱子粉、巴豆霜和草乌的含量测定项中规定了指标成分的含量上限与下限，这些指标成分均既为有效成分，又为有毒成分;仅闹羊花项下未列有含量测定项。
¤42种“有毒”中药中，土荆皮、天南星仅外用，未给出具体用量;制川乌、附子、制草乌用法用量项下提示先煎久煎;含量测定项中，千金子霜、制川乌、苍耳子、苦楝皮、制草乌、罂粟壳项下规定了指标成分的上下限;干漆、白附子、白果、金钱白花蛇、牵牛子、商陆、常山、蕲蛇等8个品种未列有含量测定项。
¤中药安全性探讨相关表格.doc
¤中国有毒植物有种，分属个科，在余种有毒植物中有余种为药用植物，进行过深入的化学、药理和毒理研究的不到30%。《中华人民共和国药典》(一部)收载的83种有毒中药仅占中国有毒植物的8．8%，但其均为确有疗效、临床较为常用的品种。有毒中药在一些疑难杂症的治疗中发挥了重要作用，如对于西药束手无策的肝硬化腹水、恶性肿瘤积水，中医利用“峻下逐水”药治疗收得了显著的临床效果。但由于有毒中药的特殊性，导致临床上很难控制其使用，极易出现毒性反应。进一步明确有毒中药的“毒—效”关系，建立更为合理的毒性评价与控制方法刻不容缓。
¤中药肾毒性
¤一直以来,中药以其副作用少、临床疗效好等优势被临床广泛应用,但是,近年来,关于中药的用药不良反应的相关报道越来越多,中药肾毒性是常见的不良反应之一。近年来,中草药及其制剂在临床广泛应用,但是,由于人们对中药缺乏认识,导致临床出现盲目、大量、长期应用中药,从而引起肾损伤。据统计,英国、美国、加拿大等国家均采取法律条令限制进口含马兜铃酸成分的中药,国家相关部门也制定了限制及规范中药使用的法律法规。本研究主要就中药肾毒性的研究进行概述,以期为临床合理用药提供参考依据。
¤1、引起中药肾毒性的原因
¤1．1长期或大量用药引起蓄积中毒
¤肾脏的主要功能是通过‘肾小球滤过使人体内的药物代谢产物排出体外,维持内环境的稳定状态。大量使用中药及其制剂,导致药物无法完全并及时排出体外,‘肾脏组织内的药物浓度过高,从而引起肾损伤。既往文献报道,大量服用车前草或益母草可引起肾衰竭)。文献资料记载,某些中药本身则具有肾毒性作用,大量或长期服用,可导致药物在体内蓄积,引起肾脏组织受到损害。木通、雷公藤等药物可引起肾衰竭或肾小管间质受损等,雄黄等重金属药物由于排泄缓慢,也可引起肾脏损害。而近年来,也有报道称,过量使用莪术、朱砂与三棱可引起肾损害。根据“药典”中的记载我们可以得知,益母草的常规用药剂量在15~30g的范围之内,木通在6~9g的范围之内,对于近几年来发生的有关肾损害的报道当中,就有因为长时间过量应用益母草和木通引发的中毒。
¤1.2误服或滥用毒性中草药
¤在服用中草药的过程中,由于许多中草药的外观及种类的相似性较高,且品质繁多复杂,容易引起误服具有毒性的中草药,造成肾脏损害。例如木通分为木通科和马兜铃科植物木通两类,前者无毒性作用,后者可引起急性肾衰竭；防己分为汉防己和广防己,后者的药物成分中含有马兜铃酸,具有一定的毒性；山豆根含有北豆根和广豆根,广豆根具有较强的毒性。关木通含甲醚、马兜铃酸与马兜铃酸等成分,性寒,具有一定毒性,若过量使用可导致急性肾功能衰竭。
¤1.3配伍不合理在进行药物配伍时,未遵循配伍禁忌,导致有些药物相互之间作用,产生毒副作用,从而引起肾损伤。
¤例如,复方甘草合剂与大黄联合使用,可产生沉淀,对肾小管上皮细胞造成损伤；五味子、山茱萸等药物与磺胺类药物联合应用,对磺胺类药物的溶解度造成影响,降低药物溶解度,引起肾损害。葡萄糖注射液与注射用双黄连联合使用,出现不溶性微粒,影响肾脏代谢,从而造成肾脏损伤；由麻黄制成的中成药和优降糖与痢特灵进行联合应用时,会引发肾上腺素与多巴胺大量积蓄现象,并由此产生毒副作用；一些含有多糖亦或者是蛋白质的药物,当其和青霉素与庆大霉素进行配伍使用时,将会提高患者出现过敏反应的概率，因此,掌握中草药之间的药物配伍禁忌,能够有效避免肾毒性的发生。
¤1.5煎制或炮制不当，则容易适得其反，引起肾脏损伤。
¤煎制或炮制不当在中草药中，某些药物具有一定的毒性，因此，在使用前需进行炮制方能人药，从而消除或降低药物本身的烈性或毒性，保证用药的安全性较高。但是，煎制或炮制不当，则容易适得其反，引起肾脏损伤。雄黄水飞能够降低其药物的毒性作用，加热后则可形成砒霜，对人体造成严重危害，苍耳子巴豆等进行炮制后可以将毒蛋白有效去除。而对于某些药物而言，煎煮时间不适当，则易导致肾损伤，例如，久煎乌头类药物能够使其药物毒性明显降低。山豆根则不宜久煎，否则容易导致其毒性增加。
¤1.5其他原因
¤某些药物本身并无药理毒性,但由于患者的个体差异,可引起肾脏毒副作用,例如特异性遗传体质或过敏性体质患者,用药后可出现特异性反应；也有报道称,有些患者在特殊时期特殊反应状态下使用穿琥宁亦或者是丹麦注射液后会出现急性过敏反应,进而引发急性肾衰竭、肾间质损伤等。有些患者盲目用药,也可导致肾损伤；除此之外,由于运输或贮存不当,造成药物污染后,也可引起肾毒性,例如放射性元素、残留农药、微生物、重金属离子等物质污染后,严重影响药物的安全性。
¤2中药引起肾毒性的作用机制
¤2．1对肾间质造成损伤马兜铃酸类药物本身具有一定的毒性,应用于人体后,可在肾间质产生作用,形成纤维细胞并具有活化作用,增加细胞外基质的合成数量,并减少其降解,促进并诱导肾间质产生纤维化,从而引起肾损伤。细辛、青本香、关木通、天仙藤、马兜铃等药物中均含有马兜铃酸类成分,对肾脏具有毒副作用。
¤2．3肾小管损伤汉防己、苍耳子、雷公藤、白果、马钱子、鸦胆子、鱼胆、雄黄、泽泻、木通、商陆、昆明山海棠、蓖麻子等药物可对肾小管内的上皮细胞造成直接损伤。例如,应用广防己时,剂量过大、用药较久可引起以肾间质纤维化或水肿、肾小管坏死和空泡变性为主要表现的肾脏损伤。
¤2．3肾小球损伤
¤防己、雄黄、雷公藤、牵牛子、斑鳌、苍耳子等药物可对肾脏实质细胞造成损害,引起肾小球变性坏死。既往研究表明,采用大鼠作为实验对象,采用关木通煎剂灌胃后,观察大鼠的肾小球变化情况,研究结果显示,药物灌胃后大鼠的肾脏内基底膜出现重度肿胀、肾小球明显增大,且存在致密物质沉积于基底膜,提示中药对肾小球具有损伤作用。
¤2．4其他除了对肾小球、肾小管、肾间质等造成损伤,一些中草药还能导致消化道症状,引起恶心、呕吐、腹泻等临床表现,从而使血容量明显降低,使肾血流量明显减少,最终引起肾功能不全。引起胃肠道反应的药物包括瓜蒂、商陆、光慈姑等；引起溶血反应,从而损害肾功能的中草药包括蜈蚣、独活、海马、水蛭等,能够使患者出现溶血性反应,继而引起肾损伤。巴豆、槟榔、芦荟、白头翁、防己等药物中的有毒成分及其代谢产物在经肾脏排泄的过程中而引起肾炎样改变。
作者简介
年毕业于广州中医药大学中药系。医院药学专业委员会委员、广东省中医药学会中医药标准化专业委员会委员、深圳市中医药学会中药房专业委员会副主委、深圳市中医药学会中药专业委员会常务委员、深圳市中医药学会理事会理事。医院、佛医院工作；到医院后，先后担任二西药房主任、中药科主任和制剂科主任，熟悉中、西药制剂的制备、质检以及中药、中成药、西药等各类药品及科室的管理。主持和参与省级、市级科研课题3项，主持和参与编写著作3部，发表过国家级论文10余篇。特别是参与编写《中药饮片技术性规范》，牵头编写《中药饮片煎煮规范》，被立项为年深圳市标准化战略资金项目，并经市政府同意发布实施。
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